L’évolution accélérée des technologies bouleverse la médecine et notre système sanitaire. Elle porte à ses dernières conséquences le changement que le stéthoscope de Laennec avait engagé en forgeant un instrument qui démultiplie le pouvoir de l’observation. Nous assistons pour de bon à l’émergence de ce que Guy Vallancien propose d’appeler une « média-médecine », une médecine médiatisée par le recours aux capacités de l’ordinateur, que l’on retrouve de la génétique à la robotique chirurgicale, en passant par la télémédecine et les communautés de malades.
C’est à l’analyse des transformations rendues possibles par cet outil d’une puissance incomparable que l’ouvrage est consacré. Leurs effets ne s’arrêtent pas à la seule pratique médicale. Elles permettent d’envisager une réorganisation profonde du système de santé. Contre l’antiscience actuelle, Guy Vallancien se livre à un vigoureux plaidoyer en faveur des progrès qui sont de la sorte à notre portée. Nous avons les moyens d’une médecine à la fois plus efficace et plus humaine. Sachons les saisir, argumente-t-il, au lieu de nous enfermer dans la défense de routines dépassées.
Guy Vallancien
Gallimard – 2015 – 300 pages
Le diagnostic
Chirurgien et professeur d’urologie, et donc à la fois praticien et enseignant, Guy VALLENCIEN nous livre son analyse des freins et des moteurs au développement des services et à l’accompagnement des hommes dans le domaine de la santé.
Dans l’un des plus longs chapitres du livre, il nous relate l’immense chemin parcouru depuis les fléaux du moyen âge (famines, pestes, mortalité infantile, etc.) à la sécurité sanitaire d’aujourd’hui. Il souligne en quoi les progrès de la science lors des derniers siècles ont permis ces résultats magistraux, avec l’avènement d’un environnement plus harmonieux, plus confortable, plus sécurisé, etc. Il souligne, en revanche, une rupture depuis l’avènement des ordinateurs et l’évolution rapide des technologies de l’information et de la communication, favorisant la multiplication des découvertes et des innovations : « Sous l’accumulation de ces découvertes, l’homme prit peur : capable de produire des organismes génétiquement modifiés, capable de s’augmenter, d’aller vers le transhumain, mi-chair mi-machine, cyber-organisme, cyborg, l’effroi le saisit ». Car ce foisonnement et cette perspective du changement accéléré ne sont pas forcément bien accueillis, rencontrant selon l’auteur de fortes résistances : phobie du risque, opposition systématique au progrès, suspicion à l’égard de l’expertise scientifique et de l’industrie… et une réponse inadaptée et bloquante contre-productive au service des malades : plus de réglementation, plus de droit, le principe de précaution en lieu et place de l’expérimentation, etc. « L’approche de la santé par le droit est une utopie qui a la vie dure. Concept imprécis, puisque dénué de normes physiques, psychiques et sociales qui en baliseraient la réglementation, ce droit à la santé n’est qu’une simple revendication individuelle de sécurité ».
A contrario, l’auteur défend des moteurs qui sont l’antithèse de cette perte de confiance : une accélération de l’innovation expliquée pour lever les craintes et une innovation responsable, « deux mots qui s’inscrivent dans une humanité tendue vers l’amélioration permanente de sa condition », inscrite dans un devoir de solidarité collective et une démarche altruiste.
Dans sa démonstration, il n’hésite d’ailleurs pas à livrer un vibrant plaidoyer en faveur des OGM, eu égard au fait que « nous sommes tous des OGM » et que « dans cet extraordinaire bouillonnement de la vie, le risque d’erreur de codage, de traduction ou de transfert de l’information, que l’on appelle mutation, est donc consubstantiel à mon être ».
La thèse de l’auteur
Pour l’auteur, il faut remettre la notion de santé (et non celle de soin) au centre du système, et donc faire des liens avec tout ce qui la favorise : la prévention, l’hygiène, les vaccinations, l’éducation sanitaire, la santé au travail, la protection maternelle et infantile, l’agro-alimentaire, l’accidentologie, l’environnement, le logement, etc.
Dans ce système élargi, les nouveaux outils de l’information et de la technologie ont toute leur place à jouer dans deux directions majeures : pour éclairer les décisions de l’action publique, en partageant et en exploitant la masse de données déjà disponibles en matière de santé publique et des domaines contributifs ou corrélés (issue des divers organismes publics et privés en charge de notre système sanitaire), alors que d’autres (Google, Facebook, etc.) se sont déjà engagés dans la collecte et l’usage de données personnelles issues des applications qui fleurissent ; pour mieux accompagner les patients dans leurs parcours individuels, en innovant dans ce que l’auteur appelle la média-médecine.
Ce développement de la média-médecine doit aussi permettre la réorganisation du système de santé dont il décrit les multiples faiblesses comme par exemple : une répartition inadéquate des tâches dans la chaine de soins (« l’infirmière change les draps, ce qui est le travail de l’aide-soignante, le médecin généraliste prend la tension artérielle, ce qui est le travail de l’infirmière et le spécialiste fait le diagnostic ce qui est du ressort du généraliste ! »), une dispersion des modes et niveaux de financement pour un même travail, un hôpital « plus administré que véritablement managé » (l’auteur consacre 21 pages à l’hôpital malade de lui-même !), le maintien d’établissements de proximité insuffisamment sécuritaires et fréquentés, une parité entre médecins généralistes et spécialistes, etc.
La réorganisation prônée vise la prise en charge globale (intégrant social, environnement, etc.) dans une nouvelle répartition des tâches, des métiers et des établissements de soins, favorisant les initiatives locales, via :
¤ Des maisons de santé (prévention + soin), dont 600 ont déjà ouvertes (et plus d’un millier de projets émergeant), assurant la proximité et la personnalisation. Elles sont situées dans les villes moyennes et gérées par des médecins entrepreneurs ou des collectivités ou mutualistes à condition de bien assurer les équilibres financiers. Autour d’elles se développent des ZAS (zone d’activité sanitaire), accueillant « une pharmacie, une maison des associations de malades, un bureau des affaires sociales, des maisons de retraite, une salle de gymnastique et divers commerces ».
¤ Des bus santé, palliant dans les zones moins denses, avec des équipes mobiles (médecins, infirmières), assurant veille, soin et observation thérapeutique et optimisant les moyens de consultation et d’hospitalisation à domicile.
¤ L’hospitalisation en dernier recours.
Enfin, dans cette thèse défendue par l’auteur, le médecin généraliste retrouve sa juste place : « Dans cette chaine sanitaire que promeut la Nouvelle Médecine, le médecin généraliste trouvera naturellement sa vraie place, celle du confident et du conseiller, reconnu pour la justesse de son jugement et pour sa disponibilité, prenant le temps de l’écoute et de l’examen du malade dans sa globalité familiale, professionnelle et sociale ». Ceci est grandement permis par le recours aux nouvelles technologies et à la formation massive d’assistants médicaux aux actes techniques qui, collaborant avec les médecins, les déchargent de tâches assumées avec responsabilité par des gens compétents dans une organisation qu’il juge plus appropriée, « plus efficiente, mais surtout plus humaine ».
Les préconisations
L’auteur les synthétise dans un chapitre intitulé « les douze travaux d’Hippocrate », fondements d’une vraie politique de santé selon lui :
« Développer une vision médico-sociale et environnementale affirmée dans chaque action sanitaire engagée.
Impliquer beaucoup plus fortement les citoyens et les patients dans l’accès à l’information et à la connaissance.
Reconnaître le rôle majeur des malades dans les innovations diagnostiques et thérapeutiques.
Evaluer les résultats globalement.
Synthétiser les données de la science pour les futures écoles de médecine.
Informatiser à marche forcée les moyens de la production médicale et développer la télécommunication tous azimuts entre professionnels de santé et patients.
Repenser le rôle et la place des professionnels dans le système sanitaire sous l’impulsion des techniques de l’information, de la robotique, de la génomique et des nanotechnologies.
Engager la réforme structurelle de l’hôpital et de la médecine libérale jusque dans leurs statuts qui figent leur adaptation au monde.
Lancer une politique volontariste de participation des établissements privés au système sanitaire.
Décentraliser et non pas simplement déconcentrer la gestion sanitaire à l’échelon régional.
Promouvoir une recherche alliée à une industrie médicale solide et reconnue.
Créer les conditions d’une fin de vie honorable et digne, en dégageant le corps médical d’une responsabilité qui n’est pas la sienne. »
Certaines de ces préconisations rejoignent les préoccupations de nombreux autres domaines d’action publique et méritent à ce titre d’être soulignées. Nous en retiendrons deux : évaluation et territorialisation de l’action publique. Le besoin d’évaluation est à considérer ici au sens de l’évaluation des politiques publiques (EPP). En effet, elle est un enjeu pour éclairer le débat à plus d’un titre, comme par exemple : a) l’existence de données insuffisamment exploitées au profit de l’éclairage de l’action publique, b) le besoin d’objectivation pour désamorcer des polémiques qui prennent corps dans l’agitation et les peurs plutôt que dans l’argumentaire ou encore c) l’éclairage tant quantitatif que qualitatif de l’action publique menée, sur ses résultats, mais aussi ses effets, ses modalités de mise en œuvre explicative, sa gouvernance, etc. La territorialisation est également un enjeu majeur, là où le système n’a effectivement pas trouvé dans la forme de gestion centralisée de l’Etat toutes les réponses aux évolutions territoriales. Ce qui est en jeu concerne effectivement le besoin d’expérimenter de nouvelles voies, et en particulier au plus près des territoires, qui sont directement confrontés aux situations et sont capables d’innovations territoriales au côté des innovations technologiques qui émergent, et au final de reconstituer des formes de confiance entre les acteurs à des échelles suffisamment tangibles pour lui donner corps. C’est d’ailleurs sur un paragraphe intitulé « Eloge de la confiance » que l’auteur termine son ouvrage.
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